國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 基 本 資 料 表

填表日期： 年 月 日

受推薦人基本資料	姓 名	中文：	性 別	男 女	請貼最近二吋 照片

英文：	出生日	年 月 日

聯絡資料	電子信箱：

現居地址：

聯絡地址：

電話(公)：( )- (宅)：( )-

手機：

推薦類別	( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類( )文藝體育類( )行誼典範類 ( )科技卓越類( )其他類（名稱： ）

現職單位	職 稱

學歷背景	畢業系級/屆數

經歷
具 體 傑 出 事 蹟（由推薦人填）	〈獎章、獎狀、著作、發明、公司營業額、資本額等相關證明文件，請將影本一併附上送舉薦委員會〉

國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 推 薦 表

﹙母校師長適用﹚

受推薦人姓名	畢業系級
推 薦 單 位 基 本 資 料	院系(所)名稱	申請日期	民國 年 月 日

院系(所)現任主管簽章	填表人

填表人聯絡電話	手機

電子信箱
推 薦 類 別	( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類( )科技卓越類 ( )其他類（名稱： ）
推 薦 理 由
系 所 教 師 簽 名
蓋 用 單 位 印 章	單 位 主 管 簽 名

※各學院、系所推薦需經系(所)務會議通過

國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 推 薦 表

﹙校、系友會適用﹚

受推薦人姓名	畢業系級
推 薦 單 位 基 本 資 料	校(系)友會名稱	申請日期	民國 年 月 日

理事長/會長 簽章	填表人

填表人服務單位	職稱

聯絡電話	手機

電子信箱
推 薦 類 別	( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類( )科技卓越類 ( )其他類（名稱： ）
推 薦 理 由
校 (系) 友 會 理 事 簽 名
蓋 用 公 印	校 (系) 友 會 理 事 長 / 會 長 簽 名
系 所 蓋 用 單 位 印 章	系 所 單 位 主 管 簽 名

※各校(系)友會推薦需理事會議通過

※透過非校內各學院、系、系友會推薦，需另由職涯發展中心轉呈推薦校友所屬系所

國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 連 署 推 薦 表

填表日期： 年 月 日

受推薦人姓名	畢業系級
推 薦 人	推薦代表(1)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(2)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(3)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(4)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(5)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(6)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(7)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 連 署 推 薦 表

填表日期： 年 月 日

推 薦 人	推薦人(8)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(9)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(10)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(11)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(12)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(13)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(14)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 連 署 推 薦 表

填表日期： 年 月 日

推薦人(15)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(16)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址
推 薦 人	推薦人(17)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(18)	(簽章)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(19)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址

推薦人(20)	畢業系級/屆數

身分證字號	聯絡電話

現職單位	職稱

通訊地址
系 所 蓋 用 單 位 印 章	系 所 單 位 主 管 簽 名

※透過非校內各學院、系、系友會推薦，需另由職涯發展中心轉呈推薦校友所屬系所

國 立 虎 尾 科 技 大 學 傑 出 校 友 推 薦 表

﹙相關機關適用﹚

受推薦人姓名	畢業系級
推 薦 單 位 基 本 資 料	機關名稱	申請日期	民國 年 月 日

機關主管 簽章	推薦人

推薦人服務單位	職稱

聯絡電話	手機

電子信箱
推 薦 類 別	( )學術成就類( )企業經營類( )社會服務類 ( )文藝體育類( )行誼典範類( )科技卓越類 ( )其他類（名稱： ）
推 薦 理 由
蓋 用 單 位 印 章	機 關 主 管 簽 名
系 所 蓋 用 單 位 印 章	系 所 單 位 主 管 簽 名

※透過非校內各學院、系、系友會推薦，需另由職涯發展中心轉呈推薦校友所屬系所

一、推薦表請以電腦文書處理，可附光碟片以利作業。

二、具體傑出事蹟欄請詳細說明。

二、請將本表於規定期限內，逕寄雲林縣虎尾鎮文化路64號，國立虎尾科技大學職涯發展中心收。

三、推薦人如為機關、團體或校友二十位以上推薦，請由代表人具名，將代表人之身分證字號、

通訊等欄填妥。

四、如推薦表內有關事蹟及推薦人欄不夠填寫，請另紙附於推薦表後。

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